DÖF, Türkiye'deki ISG ve kalite uygulamalarında yaygın kullanılan bir kısaltmadır: Düzeltici ve Önleyici Faaliyet. Birçok kuruluşta bir uygunsuzluk veya iş kazası tespit edildikten sonra başlatılan kök neden + aksiyon süreci "DÖF" olarak adlandırılır. Ancak güncel ISO yönetim sistemi standartlarında "önleyici faaliyet" terimi resmen kaldırılmıştır; yerini "risk-temelli düşünme" yaklaşımı almıştır.
Bu yazıda DÖF kavramının kökeni, ISO 9001:2015 ve ISO 45001:2018 ile gelen değişiklik, "düzeltme" ile "düzeltici faaliyet" farkı ve Türkiye sektör pratiğindeki yeri ele alınır.
Kavramın Kökeni
Düzeltici faaliyet (corrective action) ve önleyici faaliyet (preventive action) ayrımı, ISO 9001:1994 ve ISO 9001:2008 versiyonlarında iki ayrı standart maddesi olarak yer alıyordu:
- Düzeltici faaliyet: Tespit edilmiş bir uygunsuzluğun nedenini ortadan kaldırmaya yönelik faaliyet (kök neden çözümü).
- Önleyici faaliyet: Henüz oluşmamış ama oluşma potansiyeli bulunan uygunsuzluğun nedenini ortadan kaldırmaya yönelik proaktif faaliyet.
Bu ikilinin "DÖF" olarak birlikte anılması, Türkiye'de prosedür adlarının "Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürü" olarak yazılmasından kaynaklanır. Birçok üniversite ve OSGB prosedüründe hâlâ bu adla yer alır.
ISO 9001:2015 ile Gelen Değişim
Eylül 2015'te yayımlanan ISO 9001:2015 standardı, "önleyici faaliyet" kavramını ayrı bir madde olarak kaldırdı. Standart şu mantıkla yeniden yapılandırıldı:
- Önleyici faaliyetin amacı, henüz oluşmamış uygunsuzlukları öngörmektir.
- Bu öngörü, sistemin tasarımı aşamasında risklerin tespit edilmesi ve fırsatların değerlendirilmesi ile zaten yapılmalıdır.
- Dolayısıyla "ayrı bir önleyici faaliyet süreci" tanımlamak yerine, risk-temelli düşünme tüm sistem işleyişine entegre edilir (Madde 6.1).
ISO 9001:2015 Madde 10.2 yalnızca "uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet" başlığı taşır. Önleyici faaliyet artık ayrı bir madde değil, sistem tasarımının doğal sonucudur.
ISO 45001:2018'in Yaklaşımı
Mart 2018'de yayımlanan ve OHSAS 18001'in yerini alan ISO 45001:2018, Annex SL üst düzey yapısını kullanır ve ISO 9001:2015 ile aynı yaklaşımı benimser. Madde 10.2 başlığı: "Olay, Uygunsuzluk ve Düzeltici Faaliyet".
ISO 45001:2018'de "önleyici faaliyet" terimi geçmez. Risk-temelli düşünme Madde 6.1'de ele alınır:
- Madde 6.1.1 — Genel: risk ve fırsatların belirlenmesi
- Madde 6.1.2 — İSG tehlikelerinin belirlenmesi ve risklerin değerlendirilmesi
- Madde 6.1.3 — Yasal ve diğer şartların belirlenmesi
- Madde 6.1.4 — Önlemlerin planlanması
Önleyici düşünce, bu maddelerin kapsamına yayılır; ayrıca bir "önleyici faaliyet kaydı" tutulması beklenmez. Tutulması gereken kayıt: risk değerlendirmesi (Md 6.1.2.2) ve düzeltici faaliyet (Md 10.2).
Düzeltme ve Düzeltici Faaliyet — Aynı Şey Değildir
ISO 45001 ve ISO 9001'de iki kavram dikkatle ayrılır:
- Düzeltme (correction): Tespit edilen uygunsuzluğun kendisini ortadan kaldıran anlık aksiyon. Örnek: yere dökülen yağı silmek.
- Düzeltici faaliyet (corrective action): Aynı uygunsuzluğun tekrar etmesini önlemek için kök nedeni ortadan kaldırmaya yönelik sistemsel aksiyon. Örnek: yağ pompasının sızdırmaz contasını değiştirmek + periyodik kontrol prosedürü oluşturmak.
Sadece "düzeltme" yapılması ve düzeltici faaliyet aşamasının atlanması, denetimde sıkça karşılaşılan bir bulgudur. ISO 45001 Madde 10.2 hem düzeltmeyi hem düzeltici faaliyeti ayrı ayrı yazılı kanıtlar.
ISO 45001 Madde 10.2 — Süreç Akışı
Standart, bir olay veya uygunsuzluk tespit edildiğinde aşağıdaki adımların yürütülmesini ister:
- Olay/uygunsuzluğa zamanında müdahale ve düzeltme
- Doğan sonuçların yönetimi (zarar gören çalışanların sağlığı, etkilenen süreçler)
- Uygunsuzluğun kök nedeninin belirlenmesi (kök neden analizi)
- Benzer uygunsuzlukların başka yerlerde olup olmadığının değerlendirilmesi
- Düzeltici faaliyetin planlanması ve uygulanması
- Düzeltici faaliyetin etkinliğinin doğrulanması (gerçekten kök neden ortadan kalktı mı?)
- Gerekiyorsa İSG yönetim sistemine yapılacak değişikliklerin değerlendirilmesi
Bu adımların her biri için yazılı kayıt tutulması zorunludur (Madde 10.2.2).
Türkiye Pratiğinde DÖF
Türk OSGB ve İSG uzmanlarının dokümanlarında "DÖF" terimi hâlâ yaygın kullanılır. Bunun sektörel sebepleri vardır:
- Eski ISO 9001:2008 prosedürlerinden gelen alışkanlık
- Bakanlık iş müfettişlerinin ve denetim kurullarının terimle aşinalığı
- Eğitim materyallerinin güncellenmemiş olması
"DÖF" terimi günlük dilde kullanılabilir, ancak resmi denetim için sunulan dokümanlarda ISO standardının güncel terminolojisi tercih edilmelidir: "Uygunsuzluk Yönetimi ve Düzeltici Faaliyet Prosedürü". Risk-temelli düşünme ayrı bir madde olarak risk değerlendirmesi sürecinde ele alınır.
Kök Neden Analizi Yöntemleri
Düzeltici faaliyetin kök nedeni belirleme aşamasında kullanılan yaygın yöntemler:
- 5 Neden (5 Whys): Tespit edilen olaya art arda "Neden?" sorularak kök sebebe ulaşılır. Hızlı, basit, çoğu durumda yeterli.
- Ishikawa (Balık Kılçığı / Fishbone): Olası nedenler kategoriler altında haritalanır (insan, makine, malzeme, yöntem, ölçüm, çevre — 6M).
- Hata Ağacı Analizi (FTA — Fault Tree Analysis): Olayın oluşması için hangi alt olayların eş zamanlı veya ardışık gerçekleşmesi gerektiği mantık ağacında çıkarılır. Karmaşık sistemler için kullanılır.
- Pareto Analizi: Sık tekrarlayan uygunsuzlukların %80'inin %20 nedenden kaynaklandığı varsayımıyla öncelikli kök nedenleri belirler.
Etkinlik Doğrulaması
ISO 45001 Madde 10.2.2(e) düzeltici faaliyetin etkinliğinin doğrulanmasını şart koşar. Etkinlik doğrulama, düzeltici aksiyon uygulandıktan belirli bir süre sonra (kuruluşa göre 30, 60 veya 90 gün) sonucun ölçülmesidir:
- Aynı uygunsuzluk tekrar etti mi?
- Belirlenen göstergeler (örneğin kaza sıklığı, ramak kala sayısı) iyileşti mi?
- Kök neden gerçekten ortadan kalktı mı?
Etkinlik doğrulaması "etkin" sonucu vermezse, yeni bir kök neden analizi yapılarak süreç tekrarlanır.
İş Kazası ile İlişki
İş kazası, uygunsuzluk yönetimi sürecinin tetikleyicilerinden biridir. 6331 Sayılı Kanun Madde 14 kapsamında SGK'ya bildirim ayrı bir yasal yükümlülüktür ancak ISO 45001 Madde 10.2 ayrıca iç düzeltici faaliyet sürecinin başlatılmasını gerektirir. İş kazası bildiriminin yapılmış olması, düzeltici faaliyet sürecinin atlanması anlamına gelmez.
Yaygın Hatalar
- Sadece düzeltme yapılması: Kazadan sonra anlık önlem alınır, kök nedene inilmez.
- Kök neden analizi yapılmadan kapatma: "5 Neden" formu doldurulur ama gerçek kök neden değil semptom çözülür.
- Etkinlik doğrulamasının atlanması: Düzeltici faaliyet "tamamlandı" olarak kapatılır ama etkili olup olmadığı ölçülmez.
- Önleyici faaliyet kayıt zorunluluğu sanılması: ISO 9001:2015 / 45001:2018 sonrası ayrı önleyici faaliyet kaydı beklenmez; risk değerlendirmesi yeterlidir.
- Sorumlu atanmadan kapatma: Faaliyet için kim, ne zaman, hangi göstergelerle takip edecek belirsiz bırakılır.
Olay, uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet süreçlerini ISO 45001 Madde 10.2 disipliniyle yönetmek, kök neden analizini 5 Neden / Fishbone / FTA yöntemleriyle yürütmek ve etkinlik doğrulamasını periyodik olarak takip etmek isteyenler Riskmatik'in Uygunsuzluk Yönetimi modülünü inceleyebilir.