Geçen hafta A sınıfı İSG uzmanı bir Riskmatik kullanıcısı mail attı. Sorduğu şuydu: Fine-Kinney'de şiddet neden sabit tutuluyor? Kendi kullandığı yazılımda önlem sonrası değiştiremiyormuş, başka yazılımlarda da aynı durum varmış. Peki bu kural tam olarak nereden geliyor?
İyi soru. Açıkçası ben de bu kuralın kaynağını somut bir yerden bilmiyordum — "böyle öğrendik" demek kolay, ama bir uzmana bunu diyemezsin. Oturdum, orijinal metinlere indim. Ortaya çıkan şu: böyle bir kural yok.
"Böyle öğrendik" der biri.
"Yönetmelikte öyle yazıyor" der diğeri. (Yazmıyor.)
"Fine-Kinney metodunun gereği bu" der üçüncüsü. (Öyle bir gereği de yok.)
Bu yazıyı yazmamın tek nedeni bu. Bir kuralı uyguluyorsak, en azından nereden geldiğini bilmemiz lazım.
Önce Şunu Soralım: Bu Kural Nereden Çıktı?
Fine-Kinney metodunu biliyorsunuz: Risk = Olasılık × Frekans × Şiddet. Türkiye'de neredeyse her risk analizinin bel kemiği bu formül. 1971'de W.T. Fine, 1976'da Kinney ve Wiruth tarafından bugünkü şekline getirildi.
Kinney ve Wiruth'un orijinal çalışması, Amerikan Donanması'na bağlı Naval Weapons Center'da yazılmış — NWC TP-5865 numaralı teknik rapor. Şiddet (Consequence) faktörünü şöyle tanımlıyorlar:
"the possible consequences (c) should the hazardous event actually occur"
Yani: "tehlikeli olay gerçekleşirse olası sonuçlar."
Bir yerde "bu sabit tutulacak" yazmıyor. Önlem öncesi mi sonrası mı kullanılacak, buna dair tek satır yok. 50 yıldır uygulanan "şiddet değişmez" kuralı, bu iki metnin hiçbirinde yer almıyor.
Peki kim koydu bu kuralı? Açıkçası tam olarak bilmiyorum. Muhtemelen bir eğitimci dile getirdi, sonraki eğitimci sorgusuzca kopyaladı, ondan sonrakine kadar kimse "bunun kaynağı nedir" diye sormadı. Kural böyle yerleşti.
"Ama Mantıklı Değil Mi Zaten?"
Savunanların gerekçesi şu: şiddet, tehlikenin özünde olan bir özelliktir; önlem tehlikenin doğasını değiştirmez. 10 metreden düşme her zaman 10 metreden düşmedir — korkuluk olsa da olmasa da.
Bu mantığı anlıyorum, hatta bazı durumlarda haklılar da. Ama iş her zaman böyle yürümüyor.
Bir inşaat sahasında güvenlik ağı gerili. İşçi iskeleden düşüyor, ağ tutuyor, adam birkaç burkulmayla kurtulup akşam evine gidiyor. Ağ olmasaydı beton zemine düşüp ölecekti. Burada şiddet değişmedi mi?
Ya da fabrikada toksik bir kimyasal kullanıyordunuz, solunum hasarına yol açan cinsten. Tedarikçiyle konuştunuz, daha az toksik bir alternatif bulup geçiş yaptınız. Eski madde şiddet 4'tü, yeni madde 2. Kimyası başka artık, sonucu da başka.
Uluslararası Standartlar Ne Diyor?
ISO 45001:2018 Ek-A'da (Annex A.6.1.2.2) kontrol hiyerarşisinin amacı net biçimde konuluyor: kontroller tehlikeleri elemek ve İSG risklerini azaltmak için vardır. Risk = Olasılık × Şiddet olduğuna göre, risk azalıyorsa iki bileşenden en az biri azalıyor demektir.
ICAO'nun Doc 9859 (Safety Management Manual) dokümanı ise havacılıkta metodoloji tartışması olmadan kabul gören bir referans. Risk hafifletme önlemlerinin "risklerin olasılığını ve/veya şiddetini azaltmak için tasarlandığını" açıkça yazıyor. "Veya şiddetini" ifadesi tartışmaya yer bırakmıyor.
CDC/NIOSH'un kontrol hiyerarşisine bakın: eliminasyon en üstte, KKD en altta. Bunun mantığı eliminasyonun hem olasılığı hem şiddeti sıfıra indirmesi, KKD'nin ise yalnızca hasarı azaltması. Şiddet tamamen sabit bir değişken olsaydı bu sıralamanın pratik bir anlamı kalmazdı.
Kontrol Türleri ve Şiddet
"Şiddet bazen değişir" demek, "her kontrolde şiddeti düşürebilirsiniz" anlamına gelmiyor. Ayrım şurada:
- Eliminasyon ve ikame: Hem şiddet hem olasılık değişir. Tehlikenin doğası değişti, başka türlü olamaz.
- Hafifletici mühendislik kontrolleri (güvenlik ağı, şok emici lanyard, tampon sistemler): Şiddet değişir. Bu kontroller gerçekleşmesi durumunda hasarı fiziksel olarak azaltır.
- Önleyici mühendislik kontrolleri (bariyer, korkuluk, kapak): Ağırlıklı olarak olasılık değişir. Bariyer olayın gerçekleşme ihtimalini azaltır.
- İdari kontroller, eğitim, prosedür: Olasılık değişir. İnsan davranışını düzenler, hasarın büyüklüğünü değil.
- KKD: Burada dikkatli olmak lazım. Baret, başa düşen cismin hasarını fiziksel olarak azaltır — şiddet değişir. Ama "elimde eldiven olduğu için artık kesik daha az ağrır" mantığıyla şiddeti düşürmek doğru değil. KKD'de şiddet değişikliği fiziksel mekanizma ile gerekçelendirilmeli.
Kafama Baret Taktım, Şiddet Değişmeli Mi?
Bu soruyu eğitimlerde sıkça soruyorum. Cevaplar ikiye bölünüyor.
Hayır diyenler şunu savunuyor: Metal parça yine düşüyor, olasılık değişmedi. Baret takılı olsa da cisim yine çarpıyor. Tehlikenin "doğası" aynı.
Evet diyenler şunu söylüyor: Baret olmadan kafa yarılır, beyin hasarı olabilir. Baretle hafif sarsıntıyla kurtulunur. Gerçekleşen hasar nesnel olarak farklı.
Ben ikinci gruptayım — ama buraya hemen gelmedim. Yıllarca "şiddet sabit" diyenlerdendim. Fikrimi değiştiren somut bir olay oldu.
Bir inşaat firmasına hizmet verirken, iskelenin üst katından ustaların "fincan" dedikleri bağlantı parçalarından biri düşüp aşağıdaki işçinin başına çarptı. Baret paramparça oldu — ama adamın kafasına bir şey olmadı. Aynı darbe, baret olmasa kafatası travması, muhtemelen ölümdü. O günden sonra şiddet puanını yalnızca "kâğıt üstünde bir formül" olarak görmeyi bıraktım.
Çünkü şiddet puanı "olası hasar büyüklüğünü" ölçüyor ve baret bu büyüklüğü fiziksel olarak değiştiriyor.
Öte yandan şu ayrıntı çok önemli: Eğer işçiler baretlerini takmıyorsa ya da takıp takmadığı güvence altına alınmadıysa, şiddeti düşürmek analizi yanıltıcı hale getirir. Kontrolün güvenilirliği burada belirleyici; kâğıt üzerinde kontrol var demek yetmiyor.
O Zaman Neden "Şiddet Sabit" Öğretisi Bu Kadar Yaygın?
Aslında savunulabilir gerekçeleri var. En bilineni şu: KKD'ye aşırı güven kırılsın diye. "Baret taktık, risk düştü" deyip mühendislik çözümlerini es geçmek kolay; şiddeti sabit tutmak bu tuzağa karşı bir güvenlik mekanizması.
Bir diğeri analistler arası tutarlılık kaygısı. Herkes farklı gerekçeyle şiddet düşürürse analizler arası karşılaştırma imkânı zayıflıyor. Bir de denetçi tarafı var; bazı müfettişler bu kurala göre bakıyor, belirsiz bir ortamda temkinli olmak pratik bir tercih.
Bunlar kötü gerekçeler değil. Ama hepsinin çözümü "şiddeti kilitlemek" değil, gerekçe belgesi zorunlu kılmak. Şiddeti değiştirdiniz, neden değiştirdiğinizi yazıyorsunuz. Bu hem tutarlılığı sağlar hem fiziksel gerçeği yansıtır.
İki Aşamalı Değerlendirme
Modern risk yönetiminin gittiği yer burası. ISO 31000, ISO 31010:2019 ve ISO 45001 aynı çerçeveyi kullanıyor: içsel risk (inherent) ve artık risk (residual).
İçsel risk, sanki hiçbir kontrol yokmuş gibi yapılan değerlendirme — en kötü senaryonun en ham hali. Artık risk ise kontroller devredeyken ortaya çıkan gerçekçi tablo.
Aradaki fark, kontrollerinizin sayısal değeridir.
Bu rakamı gösteremezseniz üst yönetime ya da denetçiye "bu yatırım işe yaradı" diyemezsiniz. Şirketinize 500 bin liraya mühendislik çözümü kuruyorsunuz, risk puanı olasılık düştüğü için 25'ten 10'a geliyor. Ama şiddet de değiştiyse gerçek puan 6'ya iniyor. Bu farkı görmek karar vericiler için önemli.
Türkiye'de Durum Nerede?
6331 Sayılı Kanun ve Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği bu konuda sessiz. Yönetmelik "risk değerlendirmesi yapılacak" diyor, metodoloji tercihini işyerine bırakıyor. Şiddetin sabit mi değişken mi olacağına dair hiçbir zorunluluk yok.
Müfettişlerin yaklaşımı da ikiye bölünmüş durumda; bu şaşırtıcı değil, standart sessiz kalınca gelenek ikiye ayrılıyor.
Bu ortamda en güvenli yaklaşım, metodoloji tercihinizi ve gerekçesini belgelemek. "Şiddet düşürüldü, çünkü güvenlik ağı kuruldu; bu ağ düşme sonucunu ölüm riskinden minör yaralanmaya indiriyor" — işte bir müfettişe karşı savunulabilir belge budur.
Küçük Bir İtiraf: Riskmatik'te Şiddeti Kim Değiştirir?
Buraya kadar şiddetin fiziksel gerçekliğe göre değişebileceğini savundum. Peki kendi geliştirdiğim İSG platformu Riskmatik'te bu fikri nasıl uyguluyoruz?
Çözümü bir yazılım kararıyla değil, kullanıcıya açık bir tercih sunarak kurduk. Risk analizinin en başında gelişmiş ayarlardan iki yaklaşımdan birini seçiyorsunuz:
Sabit Şiddet yaklaşımı. Önlem sonrası şiddet değişmez, yalnızca olasılık düşer. Türkiye'deki geleneksel uygulama ile tam uyum, analistler arası tutarlılık garantili. "Şiddet sabittir" beklentisi olan müfettişler için savunulabilir.
Kontrol Tipli Şiddet yaklaşımı. Yapay zekâ her önlem için kontrol tipini kendisi sınıflandırır (eliminasyon, ikame, mühendislik hafifletici, mühendislik önleyici, idari, KKD) ve fiziksel olarak mantıklı olan yerlerde şiddet değişikliğini kısa bir gerekçeyle birlikte önerir. Uzman, analizi açtığında tek bir özet tablo görüyor: hangi maddede neden değişiklik önerildi, şiddet kaçtan kaça iniyor. Dilerse tek tek onaylıyor, dilerse toplu "hepsini onayla" diyor; kendi saha gözlemi varsa gerekçeyi üzerine yazıyor. Onay vermezse şiddet sabit kalıyor. Onaylanan her değişiklik kontrol tipi ve gerekçesiyle birlikte otomatik olarak PDF rapora işleniyor — müfettiş karşısında savunulabilir, şeffaf bir iz. ISO 31010, ICAO Doc 9859 ve NIOSH kontrol hiyerarşisiyle uyumlu.
Burada kilit nokta şu: uzman her madde için ayrı ayrı gerekçe yazmak zorunda değil. Yapay zekâ bu işi kontrol tipinden çıkarılabilecek ölçüde hallediyor, uzman onay mercii olarak kalıyor. 20 maddelik bir analizde tipik olarak yarıya yakını idari ya da KKD kontrolü — bu maddelerde şiddet değişikliği hiç önerilmez. Geriye kalan eliminasyon, ikame ve mühendislik hafifletici maddelerde AI gerekçe hazır geldiği için uzman eforu dakikalar değil saniyeler.
Kritik kural her iki yaklaşımda da aynı: yapay zekâ tek başına şiddet puanı değiştirmez. İkincisinde bile AI yalnızca öneri üretir; nihai kararı uzman verir. Yapay zekâ hesap makinesi, uzman kalem.
İki yaklaşımlı tasarımın sebebi net: müfettişlerin yaklaşımı ikiye bölünmüş, standart sessiz. Analizin başında hangi metodolojiyi benimsediğinizi beyan ettiğinizde, denetim anında "bilinçli olarak bunu seçtik, her değişikliği kontrol tipi bazlı gerekçeyle dokümante ettik" diyebiliyorsunuz. Kural yerine tercih, dogma yerine şeffaflık.
Şeffaflık notu: Riskmatik şu an beta aşamasında; İSG uzmanlarıyla kontrollü şekilde test ediliyor. Yukarıda anlattığım iki yaklaşımdan Sabit Şiddet hâlihazırda aktif kullanılabiliyor; Kontrol Tipli Şiddet yaklaşımı aktif geliştirme sürecinde ve önümüzdeki haftalarda yayına alınacak. Bu yazıyı bir ürün reklamı değil, üzerinde çalıştığım bir tasarım kararının arka planı olarak okuyabilirsiniz.
Son Söz
"Şiddet hiç değişmez" diyenlerin metodolojik tercihleri savunulabilir. "Şiddet değişebilir" diyenler ise fiziksel gerçeği daha doğru yansıtıyor. İkisi de içinde bulundukları bağlama göre haklılık pay taşır.
Yanlış olan tek şey bu kuralın Fine-Kinney'den, ISO'dan ya da 6331'den geldiğini sanmak. Hiçbirinde yazmıyor. Hangi yolu seçerseniz seçin, tercihinizin kaynağını bilerek seçin. Metodoloji, körü körüne değil anlayarak uygulandığında işe yarar.
Siz Ne Düşünüyorsunuz?
Kendi risk değerlendirmelerinizde şiddet puanını sabit mi tutuyorsunuz, yoksa fiziksel sonuca göre revize mi ediyorsunuz? Şiddeti değiştirdiğiniz için denetçilerden veya meslektaşlardan eleştiri aldığınız oldu mu? Bu yasal ve teknik boşluğu siz sahada nasıl yönetiyorsunuz?
Riskmatik beta'ya katılmak için riskmatik.com adresindeki "Beta'ya Katıl" butonundan başvuru formunu doldurabilirsiniz. Form üzerinden geri dönüş yapıyorum.
Kaynaklar
- Kinney, G.F. & Wiruth, A.D. (1976). Practical Risk Analysis for Safety Management. Naval Weapons Center, NWC TP-5865.
- Fine, W.T. (1971). Mathematical Evaluations for Controlling Hazards. Journal of Safety Research.
- ISO 45001:2018 — Occupational health and safety management systems, Annex A.
- ISO 31010:2019 — Risk management, Risk assessment techniques.
- ICAO Safety Management Manual, Doc 9859 (4th ed., 2018).
- CDC/NIOSH — Hierarchy of Controls (2023).
- 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu.
- İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (29.12.2012).